Bulletin DE PROCURATION AG du 18 mars 2018

Bulletin DE PROCURATION  pour l’ASSEMBLEE GENERALE 
Ordinaire de l’association "Amitié Saint-Brieuc - Togo"

Je soussigné(e)  Mademoiselle / Madame / Monsieur  (rayer la mention inutile)

Nom:…………………………………Prénom(s) :…………………………………

Adresse : ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

E-mail :…………………………………………Tél :………………………………

Membre de l’ASBT dont le siège est à 6, Rue Goëlo - 22000 Saint Brieuc.

Donne procuration à Mlle / Mme / Mr

Nom :………………………………Prénom(s) :……………………………………

Pour voter en mon nom lors de l’Assemblée Générale Ordinaire de l’ASBT le 18 mars 2018.

Pour avoir droit de vote, mon mandataire et moi-même sommes à jour de cotisation pour l’année en cours.

Date :………………………                          Signature :

                                                                        Mention écrite « Bon pour pouvoir »